[Miejscowość i data]

Nadawca

[Imię i nazwisko]
[Adres do korespondencji]
[E-mail lub telefon do odpowiedzi]

Adresat

[Pełna nazwa odbiorcy]
[Adres odbiorcy]

Reklamacja nieprawidłowo zaksięgowanej wpłaty

Składam reklamację dotyczącą nieuwzględnienia lub nieprawidłowego rozliczenia dokonanej przeze mnie wpłaty.

Umowa i dane wpłaty

[Numer umowy; data i kwota wpłaty; rachunek odbiorcy; tytuł i identyfikator przelewu]

Opis nieprawidłowości

[Opisz różnicę między potwierdzeniem wpłaty a rozliczeniem firmy. Podaj daty i kwoty, które wymagają sprawdzenia.]

Oczekiwane rozwiązanie

Proszę o odszukanie płatności, wyjaśnienie daty i sposobu jej rozliczenia oraz korektę nieprawidłowego salda i wynikających z błędu opłat. Proszę przekazać poprawione zestawienie.

Dodatkowe żądanie

[Wskaż dodatkowe żądanie i jego uzasadnienie albo wpisz brak]

Odpowiedź

[Wybrana forma odpowiedzi oraz adres pocztowy lub e-mail]

Załączniki

[Wymień załączone kopie dokumentów lub wpisz brak]

[Czytelny podpis w przypadku pisma papierowego]