[Miejscowość i data]

Wnioskodawca

[Imię i nazwisko]
[Adres do korespondencji]
[Adres e-mail lub telefon]

Adresat

[pełna nazwa i adres wierzyciela]

Wniosek o zmianę harmonogramu spłaty

Dotyczy umowy nr [numer]

Uzasadnienie wniosku

Zwracam się z prośbą o zmianę harmonogramu spłaty z powodu [krótki opis sytuacji wpływającej na możliwość spłaty].

Proponowany sposób spłaty

Proponuję następujący sposób spłaty: [liczba rat, kwoty i terminy albo proponowany nowy termin].

Warunki zmiany

Proszę o przedstawienie dostępnego rozwiązania, jego pełnych kosztów, wpływu na całkowitą kwotę do zapłaty i proponowanego harmonogramu.

Proszę o potwierdzenie uzgodnionych warunków na trwałym nośniku przed rozpoczęciem ich stosowania.

Niniejsze pismo jest propozycją rozmowy o zmianie warunków, a nie potwierdzeniem zawarcia porozumienia.

Załączniki

Załączniki: [dokumenty uzasadniające wniosek, jeżeli są potrzebne].

[Czytelny podpis]

Strona 1 z 1